현재 공단과 실손보험회사간의 연계가 미비하여 공단이 지급하는 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손보험회사가 지급하는 보험금이 이중지급되고 있는 문제가 발생하고 있음.

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현재 공단과 실손보험회사간의 연계가 미비하여 공단이 지급하는 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손보험회사가 지급하는 보험금이 이중지급되고 있는 문제가 발생하고 있음. | 모두의입법

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2026-03-18

현재 공단과 실손보험회사간의 연계가 미비하여 공단이 지급하는 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손보험회사가 지급하는 보험금이 이중지급되고 있는 문제가 발생하고 있음.

국민건강보험법 일부개정법률안

쉬운 요약

건강보험 환급금과 실손의료보험 보험금이 겹쳐 지급되는 문제를 줄이기 위한 법안이에요.
공단과 실손보험회사 사이에 사후정산할 수 있는 근거를 두려는 방향이에요.
같은 의료비가 두 제도에서 동시에 지급되는 이중지급을 막는 게 핵심이에요.
최근 몇 년간 중복 수령 규모가 커졌다는 점이 제안 배경으로 제시돼요.
이 법안은 의료비 보장 제도끼리 따로 움직이며 생기는 중복 지급을 줄이려는 장치예요.

주요 내용

사후정산 근거 마련: 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손의료보험 보험금을 나중에 맞춰 정산할 수 있는 법적 근거를 두려는 내용이에요. 선지급 뒤 정산이 가능한 구조를 만들려는 점이 핵심이에요.
이중지급 방지: 공단과 실손보험회사가 각각 지급한 금액이 겹치는 문제를 줄이려는 목적이 분명해요. 이미 지급된 돈이 중복으로 돌아가는 상황을 줄여 재정 누수를 막으려는 거예요.
기관 간 연계 보완: 공단과 실손보험회사 사이의 연계가 미비하다는 점이 문제로 제시돼요. 법안은 두 주체 사이의 정보와 정산 흐름을 더 맞물리게 하려는 방향이에요.
제도 간 조정 장치: 건강보험과 민간보험이 각자 보장하는 영역이 부딪히지 않도록 조정하는 성격이 커요. 제도가 따로 설계된 만큼, 실제 지급 단계에서는 서로 충돌하지 않게 손보려는 거예요.
재정·신뢰 관리: 중복 수령이 줄어들면 건강보험 재정과 보험금 지급의 형평성에 대한 신뢰도 함께 보완될 수 있어요. 반대로 정산 절차가 복잡해지면 현장 혼선이 생길 수 있어서 세부 설계가 중요해요.

왜 나왔나

현재 공단과 실손보험회사 사이의 연계가 미비해서, 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손의료보험 보험금이 이중으로 지급되는 사례가 생기고 있어요. 제안 이유에는 이 문제가 단순한 예외가 아니라 반복적으로 커지고 있다는 점이 담겨 있어요.

감사원 발표에 따르면 2019년부터 2022년까지 4년 동안 이중지급 규모는 총 8,580억원에 이르렀고, 연간 이중수령 인원과 금액도 함께 늘어난 것으로 제시돼요. 이런 상황에서는 지급 뒤에라도 서로 맞춰 보는 장치가 필요하다는 문제의식이 자연스러워요.

즉, 이 법안은 건강보험과 실손보험이 각각 작동하는 과정에서 생기는 틈을 메워, 같은 비용이 두 번 지급되는 일을 줄이려는 거예요.

무엇이 달라지나

1) 사후정산의 법적 근거

현행 구조에서는 공단이 지급하는 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손보험회사가 지급하는 보험금 사이의 조정이 충분히 매끈하지 않은 것으로 제시돼요. 제안안은 이 둘을 나중에 맞춰 정산할 수 있는 근거를 새로 두려는 거예요.

의료비 보장 제도가 각자 지급한 뒤 뒤늦게 맞추는 방식이 가능해져요.
지급 단계와 정산 단계가 분리되면서, 반복 지급을 줄일 여지가 생겨요.
법적 근거가 생기면 실무상 처리 기준을 만들기 쉬워져요.

2) 중복 지급 차단

이 법안은 같은 비용이 건강보험과 실손보험에서 함께 지급되는 이중지급을 막는 데 초점이 있어요. 최근 몇 년간 중복 수령 규모가 커졌다는 점을 보면, 단순한 안내 수준으로는 충분하지 않다는 판단이 읽혀요.

중복으로 지급된 돈을 줄이면 제도 간 충돌을 완화할 수 있어요.
수급자 입장에서도 나중에 정산 문제가 생길 가능성을 의식하게 돼요.
보험 재정의 예측 가능성을 높이는 데 도움이 될 수 있어요.

3) 공단과 실손보험회사 연계 강화

제안 이유에는 공단과 실손보험회사 간 연계가 미비하다는 점이 분명히 적혀 있어요. 그래서 이번 개정은 단순히 돈을 덜 주자는 것이 아니라, 지급 정보를 서로 맞춰 보는 연결 구조를 보완하려는 성격이 커요.

두 제도가 따로 움직여 생기는 빈틈을 줄이려는 거예요.
정보 연계가 강화되면 정산 기준도 더 명확해질 수 있어요.
반대로 연계 방식이 느슨하면 법적 취지가 약해질 수 있어요.

4) 의료비 보장 제도의 조정

건강보험의 본인부담상한제와 실손보험의 보장 기능이 서로 겹치는 지점이 있다는 게 이번 법안의 출발점이에요. 제안안은 두 제도가 각자 역할을 하되, 결과적으로는 과도한 보장을 막도록 조정하려는 방향이에요.

수급자가 같은 비용으로 두 번 보상받는 구조를 줄이려 해요.
보장 제도 간 경계가 더 분명해질 수 있어요.
향후 세부 기준에 따라 조정 범위와 방식이 달라질 수 있어요.

5) 행정 실무와 안내의 변화

사후정산이 도입되면, 공단과 보험회사는 지급 후 확인과 정산을 위한 절차를 새로 맞춰야 해요. 이용자에게도 어떤 경우에 정산이 필요한지 안내하는 흐름이 따라올 가능성이 커요.

지급 후 정산 절차가 늘어나 실무는 더 복잡해질 수 있어요.
이용자 입장에서는 지급받은 금액이 끝이 아닐 수 있어요.
안내가 부족하면 민원이나 오해가 생길 수 있어서 설명 체계가 중요해요.

누구에게 영향이 있나

건강보험 가입자와 수급자: 본인부담상한액 초과금 환급을 받는 과정에서 정산 가능성을 더 보게 돼요.
실손의료보험 가입자: 보험금이 건강보험 환급과 겹치는지 확인하는 흐름이 생길 수 있어요.
국민건강보험공단: 환급과 정산을 연계하는 실무가 늘어날 수 있어요.
실손보험회사: 지급 내역을 공단과 맞춰 보는 절차가 중요해져요.
의료비 보장 제도 전체: 중복 지급을 줄이고 제도 간 경계를 조정하는 압력이 커질 수 있어요.

봐야 할 점

사후정산의 대상과 범위가 어디까지인지 세부 설계가 중요해요.
공단과 보험회사 사이의 정보 연계가 실제로 원활하게 돌아갈지 봐야 해요.
이용자 입장에서 환급과 보험금이 어떻게 조정되는지 설명이 충분해야 해요.
이미 지급된 돈을 다시 맞추는 과정에서 민원과 분쟁이 늘지 않는지도 확인해야 해요.
이중지급 방지 효과가 재정 절감과 공정성 개선으로 실제 이어지는지 장기적으로 봐야 해요.

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이헌승 의원

발의자 명단

이헌승 등 13인

김

건

김도읍 김상훈 김선교 김소희 김재섭 박덕흠 서지영 송석준 유용원 이성권 이종배 이헌승

심사 진행 단계

STEP 01

접수

STEP 02

위원회 심사

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2026-03-18

현재 공단과 실손보험회사간의 연계가 미비하여 공단이 지급하는 본인부담상한액 초과금 환급금과 실손보험회사가 지급하는 보험금이 이중지급되고 있는 문제가 발생하고 있음.

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주요 내용

왜 나왔나

무엇이 달라지나

1) 사후정산의 법적 근거

2) 중복 지급 차단

3) 공단과 실손보험회사 연계 강화

4) 의료비 보장 제도의 조정

5) 행정 실무와 안내의 변화

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이헌승 의원

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